Artritis reumatoide, con rostro de mujer y tratamiento de hombre

Esta ausencia de perspectiva de género a la hora de abordar la artritis reumatoide en la mujer ha llevado a la Fundación Viatris para la Salud a elaborar un documento de análisis y propuestas para tratar mejor a las mujeres que padecen esta patología autoinmune sistémica de carácter inflamatorio que afecta de forma prioritaria a las articulaciones.

El documento, avalado por la Coordinadora Española de Asociaciones de Espondiloartritis (CEADE); la Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis) y la Liga Reumatológica Española (LIRE), se ocupa, entre otros, de la importancia de la investigación científica de género, los gastos económicos y sociales y los costes en la salud mental de esta dolencia, así como sus características y prevalencia.

En la actualidad, se cuenta con evidencias clínicas y epidemiológicas sobre cómo en función del género y del sexo, las enfermedades afectan de forma diferente a las personas.

Y como primer paso, defiende el documento, es indispensable fomentar la formación y la investigación con una sensibilidad hacia el género.

Durante años, las mujeres han estado infrarrepresentadas en los estudios científico-médicos lo que ha llevado a que las conclusiones extraídas en investigaciones de predominio masculino se hayan extrapolado a las mujeres, sin tener en cuenta las características biológicas que los diferencian.

La primera constatación pública de sesgos de género en la asistencia e investigación médica la llevó a cabo la cardióloga americana Bernardine Healy, que alertó de la mala praxis en la atención cardiovascular de las mujeres, debido a que no se había tenido en cuenta su presencia en la mayoría de los trabajos de investigación sobre problemas cardiológicos realizados antes de 1993.

La fisiología de hombres y mujeres, el funcionamiento molecular y celular o la respuesta a mecanismos epigenéticos son distintas.

Asimismo, las normas sociales estereotipadas, impuestas o adoptadas, o las conductas, identidades y expectativas también difieren entre mujeres y hombres.

El segundo sesgo de género, apuntan los autores del texto, ha sido no investigar a fondo los problemas de salud prioritarios entre las mujeres, así como la morbilidad diferencial.

Tampoco tener en cuenta la relación de la evolución de sus enfermedades con el ciclo menstrual y sus hormonas, con las condiciones psicosociales de vida y trabajo y, últimamente, con los condicionantes medioambientales de la salud que actúan de forma específica en el cuerpo.

En este sentido, existe evidencia de que los disruptores endocrinos afectan de forma diferencial al cuerpo de las mujeres, favoreciendo cambios en la inmunidad y potenciando enfermedades endocrinas que estaban latentes.

A pesar de las nuevas evidencias sobre las diferencias de enfermar entre mujeres y hombres, y de acuerdo con este documento, se ha hecho muy poco para incorporar la ciencia de la diferencia en la práctica clínica y en las guías de atención a las y los pacientes.

Por ello, los expertos consideran necesario realizar adaptaciones de las actuales guías de práctica clínica para que tengan en cuenta las diferencias en la manifestación de la misma enfermedad en los dos sexos y qué consecuencias prácticas se pueden obtener de una mejor información.

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Epidemiología, prevalencia y características de la enfermedad

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica y con un importante impacto en la vida diaria de quienes la padecen.

Afecta de forma específica a las articulaciones; primero a la membrana sinovial, extendiéndose posteriormente a otros tejidos colindantes como el cartílago, los ligamentos de las articulaciones, la cápsula y el hueso.

Como enfermedad inmunomediada de carácter inflamatorio, su afectación es en muchos casos sistémica, pudiendo impactar a nivel cardiovascular, pulmonar, dermatológico, oftalmológico o al adecuado funcionamiento renal, entre otros.

La prevalencia global de la artritis reumatoide se sitúa entre el 0,5%-1% en población adulta.

Su incidencia anual en Europa varía entre los países más septentrionales y los que se encuentran más al sur con 29 casos por cada 100.000 habitantes en el norte y 16,5 casos por cada 100.000 en los países del sur de Europa.

Concretamente en España, se estima que afecta a 200.000 personas, de las que tres cuartos, son mujeres.

La verdadera etiología de la enfermedad es desconocida. En cualquier caso, en general, se acepta que posiblemente exista una exposición ambiental o factor desencadenante que actúe en pacientes predispuestos.

En este sentido, se conocen datos acerca de diferentes agentes tóxicos, ambientales, infecciosos y de predisposición genética, que pueden favorecer su aparición.

Las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide son, fundamentalmente, el dolor y la tumefacción de las articulaciones afectadas. Asimismo, se manifiesta con síntomas y signos como la fatiga, la rigidez matutina, el malestar general, la limitación funcional o la debilidad.

¿Por qué es necesario un abordaje de género?

De acuerdo con el citado documento de la Fundación Viatris, recientemente se ha puesto de manifiesto que, en un análisis retrospectivo de pacientes con artritis reumatoide, también de comienzo precoz, existe un retraso en el acceso a la terapia en mujeres seronegativas.

Asimismo, la mujer con artritis reumatoide presenta un perfil diferente de comorbilidades del que presentan los hombres, con mayor prevalencia de depresión y osteoporosis, incremento de hipotiroidismo o hipertiroidismo o deficiencia de vitamina D .

Se ha podido comprobar que antes del desarrollo de esta patología se pueden apreciar comorbilidades como inmunodeficiencias, enfermedades infecciosas y parasitarias, diabetes tipo II, hipertensión, fibrilación y angina de pecho, que no hacen sino aumentar una vez diagnosticada.

La patogénesis de la artritis reumatoide está relacionada con factores inmunológicos genéticos, epigenéticos, con exposiciones ambientales tóxicas como la del tabaco, y cambios en la función de la microbiota de la mucosa intestinal .

En la mujer, la artritis reumatoide se presenta más a menudo después de la menopausia, al contrario que otras enfermedades inmunomediadas como el lupus eritematoso sistémico (LES), que se estimula por la acción estrogénica.

Asimismo, la gravedad de la artritis reumatoide (AR) tiende a fluctuar durante el ciclo menstrual y a mejorar durante el embarazo, por lo que actualmente se estudia el papel de la progesterona en la modulación de las enfermedades reumáticas.

Carga económica y coste social

Apunta este documento que, en términos de carga económica y a pesar de su indudable importancia, el impacto de la AR cuenta, hasta el momento, con poca evidencia empírica.

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Lo mismo sucede en el caso del estudio de las desigualdades en salud en función del género, el cual resulta ser un tema bastante incipiente y, por lo tanto, se dispone hasta el momento de estudios limitados.

Así los autores del texto consideran necesario destacar que las enfermedades inflamatorias inmunomediadas, como es el caso de la artritis reumatoide, generan un gran impacto sobre las y los pacientes, sus familias y la sociedad debido tanto a sus elevados costes de tratamiento como a la importante pérdida de productividad que generan.

De acuerdo con la fuente, a grandes rasgos, el impacto económico va a estar asociado con todos aquellos costes relacionados con la propia enfermedad.

En este sentido, como para cualquier otra enfermedad, los costes se dividen en costes directos (sanitarios y no sanitarios); costes indirectos, que son aquellos que se dan a causa de la pérdida de productividad como consecuencia de la incapacidad o el desempleo; y costes intangibles, representados, generalmente, por la reducción de la calidad de vida de las y los pacientes.

Los costes intangibles son verdaderamente difíciles de medir, debido a que no tienen un coste económico como tal, puesto que dentro de este conjunto se pueden distinguir la pérdida de función física, salud mental o calidad de vida, entre otros.

Estudios realizados en EEUU estiman que el coste total anual de la artritis reumatoide es de 19.300 millones de dólares, recayendo el mayor coste para los empleadores, seguido de los propios pacientes, el gobierno y los cuidadores.

Igualmente, se considera que dicho coste se incrementa hasta los 39.200 millones de dólares si se tienen en cuenta determinados costes intangibles tales como el deterioro de la calidad de vida y la mortalidad prematura.

Otras fuentes estiman para varios países que el coste medio por paciente corresponde a 14.906 euros.

En este sentido, es cierto que se plantea si, además de los costes asumidos por el Sistema Nacional de Salud (SNS), se deben incluir aquellos que recaen sobre las familias de los pacientes.

El cuidado informal también representa una gran parte de los costes no sanitarios, correspondiendo los más elevados en este caso a las mujeres.

Por otro lado, entre las diferentes secuelas negativas de la artritis reumatoide en la mujer está la afectación negativa de la función sexual.

De modo que, teniendo en cuenta que la mayor incidencia de la artritis reumatoide en la mujer se da en la edad fértil, la pérdida de actividad o función sexual puede derivar en un deterioro mayor de la calidad de vida.

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En resumen, el escenario ideal para cuantificar la carga económica debe considerar la perspectiva de la sociedad en su conjunto, donde se incluyan los propios y las propias pacientes, los familiares y los cuidadores informales, los profesionales sanitarios y cuidadores formales, así como el SNS.

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FOTO EFE/Ana Escobar

Artritis reumatoide en la mujer: salud mental

Las manifestaciones de la enfermedad, así como los efectos secundarios ligados a algunos tratamientos como la pérdida de pelo o la ganancia de peso pueden ser vividas como una amenaza para el bienestar emocional, la autoimagen y la autoestima, lo cual puede favorecer la aparición de ansiedad y/o depresión.

Aunque no hay estudios llevados a cabo en pacientes con AR de forma específica, en población general hay una sólida línea de investigación que ha explorado las diferencias entre hombres y mujeres en variables psicológicas como la depresión, la ansiedad y el estrés.

Aunque con ciertas variaciones, se diagnostica al doble de mujeres que de hombres con depresión independientemente del entorno cultural.

En lo que se refiere a la ansiedad, el patrón es similar. Las mujeres en edad reproductiva son más vulnerables a desarrollar trastornos de ansiedad que los hombres, aproximadamente entre 2 a 3 veces más .

Por lo que respecta al estrés, a lo largo del ciclo vital las mujeres experimentan más eventos estresantes que los hombres y pueden ser más sensibles a sus efectos.

Algunos estudios muestran que las diferencias por género en trastornos mentales se reducen en la medida en que se producen cambios en el rol tradicional femenino.

Los autores de este trabajo de la Fundación Viatris concluyen que el incremento de oportunidades para la mujer, en términos laborales, control natal, escolaridad, edad de matrimonio y uso de anticonceptivos mejora la salud mental de las mujeres, al reducir la exposición a situaciones estresantes que pueden llevar a la depresión e incrementar su acceso a recursos que ayudan a enfrentarla.

Las investigaciones han tratado de identificar cuáles son los factores que explican estas diferencias.

Un grupo de estos factores serían los psicosociales y socioculturales que incluyen diferencias en el tipo de afrontamiento de la persona, rol sexual, pobreza, nivel educativo, estado civil, nivel de ingresos, apoyo social, aislamiento social, adversidades durante la infancia, normas culturales y vulnerabilidad a la exposición ante acontecimientos vitales estresantes .

Aunque los factores biológicos (genética, rasgos de personalidad, hormonas sexuales, reactividad endocrina frente al estrés, sistemas de neurotransmisión y determinantes neuropsicológicos) son claves, los factores psicosociales y culturales tienen también un peso importante, y es donde hay que poner los esfuerzos ya que esos sí son modificables.

Por ello, se hace necesario, de forma específica en las mujeres, atender especialmente la prevención de la ansiedad y la depresión a través de psicoeducación y el ofrecimiento de las herramientas necesarias para afrontar enfermedad y gestionar las emociones negativas que esta puede generar.

Debe tenerse en cuenta que los cambios hormonales asociados al embarazo, posparto o menopausia provocan cambios en neurotransmisores implicados directamente en el estado de ánimo por lo que el riesgo de depresión es más prevalente en determinados momentos de la vida de las mujeres.

Recientemente, la revista Nature Inmunology publicaba los resultados de un estudio llevado a cabo por un grupo de investigadores de la Universidad de Michigan en el que ponía de manifiesto que las diferencias en la expresión de un gran número de genes implicados en la respuesta inmunitaria parecen explicar por qué las enfermedades inmunitarias afectan más a las mujeres que a los hombres.

Concretamente, el estudio identifica hasta un total de 661 genes que se expresan de forma distinta en los hombres y en las mujeres.

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